FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY AKADEMIA KOBIET 40+

DANE OSOBOWE

Imię *

Drugie imię

Nazwisko *

Imię matki *

Imię ojca *

Data urodzenia: Dzień * Miesiąc * Rok *

Miejsce urodzenia *

Obywatelstwo *

Pesel *

Seria i numer dowodu osobistego *

Wydany przez *

ADRES ZAMELDOWANIA STAŁEGO

Ulica *

Numer domu *

Numer mieszkania

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Województwo *

ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny niż adres zameldowania)

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

DANE KONTAKTOWE

Telefon stacjonarny

Telefon komórkowy

E-mail *

KIERUNEK NAUKI

Kierunek nauki

TRYB NAUCZANIA

Tryb nauczania

SPOSÓB PŁATNOŚCI

Kto płaci

Forma płatności

UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA

Nazwa szkoły *

Miejscowość *

Rok ukończenia *

SKĄD DOWIEDZIAŁAŚ/DOWIEDZIAŁEŚ SIĘ O NASZEJ SZKOLE?

Google

Facebook

Fora internetowe (wymień jakie)

Inne (wymień jakie)

Upoważniam Pana/Panią legitymującego/ą się dowodem osobistym do otrzymywania wszelkich informacji na temat przebiegu studiów, do odbioru moich dokumentów oraz podpisania aneksu o rozwiązaniu umowy.

Prawidłowość niniejszych danych potwierdzam i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MSD, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Przyjmuję do wiadomości, że wpłacane kwoty nie podlegają zwrotowi w przypadku rezygnacji z nauki.

* - pola wymagane.