Formularz zgłoszeniowy

DANE OSOBOWE
Imię  
Drugie imię
Nazwisko  
Imię matki  
Imię ojca  
Data urodzenia dzień miesiąc rok  
Miejsce urodzenia  
Obywatelstwo  
Pesel  
Seria i numer dowodu osobistego  
Wydany przez  
ADRES ZAMELDOWANIA STAŁEGO
Ulica  
Numer domu  
Numer mieszkania
Kod pocztowy  
Miejscowość  
Województwo  
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny niż adres zameldowania)
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
DANE KONTAKTOWE
Telefon stacjonarny ()
Telefon komórkowy
E-mail
KIERUNEK NAUKI
Kierunek nauki
TRYB NAUCZANIA
Tryb nauczania
SPOSÓB PŁATNOŚCI:
Kto płaci
Forma płatności
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
Nazwa szkoły  
Miejscowość  
Rok ukończenia  
 
Upoważniam Pana/Panią legitymującego/ą się dowodem osobistym do otrzymywania wszelkich informacji na temat przebiegu studiów, do odbioru moich dokumentów oraz podpisania aneksu o rozwiązaniu umowy.
Prawidłowość niniejszych danych potwierdzam i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MSD, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Przyjmuję do wiadomości, że wpłacane kwoty nie podlegają zwrotowi w przypadku rezygnacji z nauki.
337662 odwiedzin
ul. Wydmińska 4, 02-698 Warszawa      tel./ fax 022 8533310    022 8533414    0602218440      e-mail: info@dziewulscy.pl     Konto bankowe: DZIEWULSCY s.c. 48 1440 1299 0000 0000 0187 6837
DESIGNED BY 83.TB.COM